（注健康评估学习通题库：请在与自身情况相符健康评估学习通题库的项目上打）
姓名健康评估学习通题库： 性别： 出生年月： 指导填表人： 填表用时： 分钟
-1 四肢是否有麻痹的症状（可多选）。
1.没有 2.左手臂 3.右手臂 4.左下肢 5.右下肢 6.其他
-2 关节是否有痉挛的症状（可多选）。
1.没有 2.肩关节 3.股关节 4.膝关节 5.其他（4肢欠缺）
-3 请根据能否自主翻身来进行选择。
1.自主可以 2.借助设施等可以 3.不能
-4 请根据能否自主起卧来进行选择。
1.自主可以 2.借助设施等可以 3.不能
-5 请根据能否自主保持坐姿来进行选择。
1.可以 2.自己支撑可以 3.外力支撑可以 4.不能
-6 请根据能否自主双脚站立来进行选择。
1.自主可以 2.有支撑可以 3.不能
-7 请根据能否自主行走来进行选择。
1. 自主可以 2.借助设施等可以 3.不能
-8 请根据能否自主起立来进行选择。
1. 自主可以 2.借助设施等可以 3.不能
-9 请根据能否单脚站立来进行选择。
1.自主可以 2.有支撑可以 3.不能
-10 请根据能否自主洗澡来进行选择。
1. 自主可以 2.部分帮助 3.全帮助 4.不洗澡
-11 请根据能否自主剪指甲来进行选择。
1. 自主可以 2.部分帮助 3.全帮助
-12 对视力进行评估健康评估学习通题库，进行选择。
1.一般（对日常生活无影响）
2.离视力表1m左右的距离可以看清
3.把视力表放眼前可以看清
4.几乎看不见
5.是否能看见不能判断
-13 对听力进行评估，进行选择。
1.一般（正常说话没有问题）
2.正常的声音有时听不清楚
3.相当大的声音才能听到
4.几乎听不到
5.是否能听到不能判断
-1 请根据能否自主移位来进行选择（例如，从沙发上挪到轮椅上）。
1. 自主可以 2.需要守护 3. 部分帮助 4.全帮助
-2 根据移动所需的帮助，进行选择（例如从卧室到餐厅）。
1. 自主可以 2.需要守护 3. 部分帮助 4.全帮助
-3 请根据能否自主吞咽来进行选择。
1.能 2.需要守护 3.不能
-4 根据饮食摄取所需的帮助，进行选择。
1.不用帮助 2.需要守护 3. 部分帮助 4.全帮助
-5 根据小便所需的帮助，进行选择。
-6 根据大便所需的帮助，进行选择。
-7 根据清洁口腔所需的帮助，进行选择。
1.不用帮助 2.部分帮助 3.全帮助
-8 根据洗脸所需的帮助，进行选择。
-9 根据梳头所需的帮助，进行选择。
-10 根据上衣的穿及脱所需的帮助，进行选择。
-11 根据裤子的穿及脱所需的帮助，进行选择。
-12 根据外出的频次，进行选择。
1.周1次以上 2.月1次以上 3.月不到1次
-1 根据意思的传达能力，进行选择。
1.能够清楚地向他人传达意思 2.有时能传达
3.几乎不能传达 4.不能
-2 根据对每日日常生活状态等的了解程度，进行选择。
1.能 2.不能
-3 根据对自己生日及年龄的表述，进行选择。
-4 根据短期记忆的能力，进行选择。
-5 根据对自己名字的表述，进行选择。
-6 根据对时令季节的表述，进行选择。
-7 根据对自己所处位置的理解，进行选择。
-8 根据漫无目的徘徊情况出现的频次，进行选择。
1.没有 2.偶尔有 3.经常有
-9 根据外出不能返回的现象出现的频次，进行选择。
-1 根据物品被盗等被伤害的情况出现的频次，进行选择。
-2 根据说胡话等情况出现的频次，进行选择。
-3 根据哭、笑等情绪无辜波动出现的频次，进行选择。
-4 根据昼夜颠倒等情况出现的频次，进行选择。
-5 根据反复絮叨等情况出现的频次，进行选择。
-6 根据大喊大叫等情况出现的频次，进行选择。
-7 根据不配合护理等情况出现的频次，进行选择。
-8 根据无论在哪儿总是说要回家等情况出现的频次，进行选择。
-9 根据一不注意就一个人偷偷溜出去的情况出现的频次，请选择。
-10 根据收集癖好的有无（与以前发生变化的时候），进行选择。
-11 根据无故破坏物品的情况出现的频次，进行选择。
-12 根据严重健忘情况出现的频次，进行选择。
-13 根据没有缘由地自言自语等情况出现的频次，进行选择。
-14 根据随心所欲做事等情况出现的频次，进行选择。
-15 根据无法正确问答，前言不搭后语等情况出现的频次进行选择。
-1 根据口服药物是否需要帮助，进行选择。
-2 根据金钱的管理是否需要帮助，进行选择。
-3 根据日常事物的判断及决策能力的有无，进行选择。
1.能 2.除了特殊情况可以 3.基本的也困难 4.不能
-4 根据是否有对集体活动产生反感的情况进行选择。
1.没有 2.偶尔有 3.有
-5 根据购物是否需要帮助，进行选择。
-6 根据简单的烹饪是否需要帮助，进行选择。
1.不用帮助 2.需要守护 3. 部分帮助 4.全帮助.近14天内是否进行过以下治疗情况（可多选）
1.输液管理 2.中心静脉营养 3.透析 4.人工肛门的处置 5.氧气疗法 6.人工呼吸机 7.气管切开处置 8.有关疼痛的看护 9.营养药的摄入（医嘱） 10. 监视器测定（血压、心率、氧气饱和度等） 11.褥疮的处置 12. 导管（留置导管，导尿管等）
.是否患有AD(阿尔兹海默症)
1.是 2.不是
提示
如果您对健康测评有兴趣，可以在回答完这份测评问卷后，
将问卷直接送至或邮寄到乐椿轩长者小站。
请在问卷上注明本人姓名和手机号码，乐椿轩将从6月16日起，面向所有参与调查的市民，针对健康测评结果进行每周一次的免费统一讲座，并在现场发放个人测评结果。讲座具体时间我们将用电话通知您。
问卷送达和邮寄地址：大连市沙河口区黄河路547号乐椿轩长者小站（数控大厦1楼）
时间： 8:50-17:30 联系人：肖扬 电话：15668690215
公交线路及站点：可坐公交车31路、39路、101路、708路至联合路站下车。
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